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1)如是參加上海醫(yī)保者，門急診及住院必須按上海醫(yī)保規(guī)定持社（醫(yī)）保卡和就醫(yī)記錄手冊就醫(yī)，未使用醫(yī)保者將不予理賠；如是新進員工住院的，住院期間醫(yī)保信息尚未開通只能理賠上海城保醫(yī)保范圍的個人自負部分；未參加上海醫(yī)保者只能理賠上海醫(yī)保范圍的個人自負部分；

2)醫(yī)療收據遺失者，一律不可理賠，醫(yī)院證明或收據復印件均無效；

4)理賠有效期：

◇ 起算日以本公司收到貴單位支付的參保費之日起算；

◇ 失效日以貴單位與本公司簽訂的合同中約定的參保單位終止或解除中國員工聘用關系之日起算；

◇ 保障計劃費用由中國員工所在的參保單位按月向本公司支付，參保單位逾期超過60日未支付的，保障計劃終止。

我司設有30天免責期，在免責期間發(fā)生的有關費用，我司將不予理賠。

***門急診、住院醫(yī)療費用設封頂限額,具體限額根據客戶選擇的套餐雙方另行約定

5)申請理賠期限：一般情況下，自發(fā)生就診醫(yī)療費第二日起60天內應申請理賠，特殊情況可適當延長。

外地就診理賠

1.在出差期間患病，應在當地縣（區(qū)）級或縣（區(qū)）級以上公立綜合性醫(yī)院進行急診治療（需加蓋急診章），并在治療結束后一個月內攜所有資料到就近的醫(yī)保中心補辦結算手續(xù)，憑醫(yī)保中心出具結算單原件及醫(yī)療收據復印件（其他材料同理賠所需材料）來我司進行理賠；

2.如果長期駐在外地工作（1個月以上），需提交聘用公司的書面證明（并加蓋公章）后并到各區(qū)、縣醫(yī)保辦理就醫(yī)關系轉移事宜，在工作地二級以上公立綜合性醫(yī)院進行門診治療所發(fā)生的費用按上海醫(yī)保規(guī)定（在就醫(yī)醫(yī)療機構開具收據之日起3個月內）至就近的醫(yī)保中心辦理結算手續(xù)，憑醫(yī)保中心出具結算單原件及醫(yī)療收據復印件（其他材料同理賠所需材料）來我司進行理賠；

不予理賠范圍

1.在不屬于醫(yī)保范圍和我司規(guī)定的醫(yī)院就診；

2.應當屬于上海醫(yī)保范圍內統(tǒng)籌部分；

3.本手冊規(guī)定的其它不予理賠的情形或免責期內發(fā)生的費用。

附錄：

二十種疾病范圍：

◇惡性腫瘤

◇心臟瓣膜手術

◇冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）

◇急性心肌梗塞

◇急性或亞急性重癥肝炎

◇慢性肝功能衰竭失代償期

◇腦中風后遺癥

◇嚴重腦損傷

◇終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）

◇重大器官移植術或造血干細胞移植術

◇癱瘓

◇嚴重Ⅲ度燒傷

◇主動脈手術

◇嚴重帕金森病

◇雙目失明

◇嚴重阿爾茨海默病

◇嚴重多發(fā)性硬化癥

◇良性腦腫瘤

◇重型再生障礙性貧血

◇深度昏迷

獨生子女保障

適用對象

1.凡以團體形式參加《SIBCO綜合福利保障》并選擇子女醫(yī)療保障且參保單位已經繳費的員工；

2.符合國家計劃生育的婚生子女。

保障范圍

凡適用對象的子女的門急診、住院費用，均屬于本辦法的保障范圍。

子女醫(yī)療費用理賠須知

1.就診范圍：中國大陸境內，醫(yī)保范圍內的市、區(qū)、縣二級（含）以上公立醫(yī)院（但不包括這些醫(yī)院的外賓病區(qū)、特診病區(qū)病房、特需病區(qū)病房和高干病房等同類病區(qū)或病房）。急診或搶救可以到任一家醫(yī)保指定的公立醫(yī)院就診治療，但復診時須到當地二級（含）以上醫(yī)保指定公立醫(yī)院就診治療。

2.持卡就醫(yī)：凡參加社會醫(yī)保繳納者，門急診及住院必須按醫(yī)保規(guī)定持社（醫(yī)）保卡和就醫(yī)記錄手冊就醫(yī)，未使用醫(yī)保者將不予理賠。未參加上海醫(yī)保者只能理賠上海醫(yī)保范圍的個人自負部分；

3.醫(yī)療費給付標準：

1)被保障員工的子女（16周歲以下）因門急診、住院發(fā)生的診療費、藥品費、治療費、檢查費、化驗費、手術材料費，按上海醫(yī)保范圍給付個人自負部分的50％；

2)住院期間少兒基金已支付的費用，不重付復給付；

4.門急診藥量：

急性疾病三天，門診疾病七天，慢性疾病十四天，超過規(guī)定藥量費用將不予理賠。

5.理賠所需資料：

◇ 填寫《子女醫(yī)療理賠申請單》（可至本頁置頂處下載）；

◇ 病歷卡封面復印件、病史復印件（病史必須清晰記載就診日期、病情、藥名、劑型、藥量、服法，并加蓋醫(yī)師章或簽全名）；

◇ 醫(yī)療費收據原件（醫(yī)院證明、手寫收據或收據復印件無效），收據上收費項目及收費日期必須與病歷記錄一致；

◇ 化驗單、檢查報告單復印件；

◇ 出院小結復印件（住院治療）；

◇ 住院期間費用清單復印件（住院治療）；

◇ 首次理賠需提交員工結婚證復印件，子女出生證復印件。

6.申請理賠期限：

一般情況下，自發(fā)生就診醫(yī)療費第二日起60天內應申請理賠，特殊情況可適當延長。

7.理賠有效期：

◇ 起算日以本公司收到貴單位支付的參保費之日起算；

◇ 失效日以貴單位與本公司簽訂的合同中約定的參保單位終止或解除中國員工聘用關系之日起算；

◇ 保障計劃費用由員工所在的參保單位按月向本公司支付，參保單位逾期超過60日未支付的，保障計劃終止。

我司設有30天免責期，在免責期間發(fā)生的有關費用，我司將不予理賠。

***每一保險年度內，門急診、住院醫(yī)療費用設封頂限額,具體限額根據客戶選擇的套餐雙方另行約定

不予理賠范圍

1.在不屬于醫(yī)保范圍和本手冊規(guī)定的醫(yī)院就診，如：各類康復醫(yī)院、中外合資醫(yī)院、特需（色）門診及各類增設服務項目、藥方坐堂門診、各級衛(wèi)生防疫站等等；

2.外配處方或自行購藥；

3.醫(yī)療收據原件遺失一律不可理賠，醫(yī)院證明或收據復印件均無效；

4.自理費用（即為自費項目）不可理賠；

如：掛號費、院外會診費、病歷卡工本費、出診費、給類檢查、治療的特需費、加急費、特需（色）門診的醫(yī)療費（含診療費、化驗檢查費手術和用藥、治療等費用）、就診交通費、急救車費、空調費、住院費、觀察費、護理費、保暖費、護工費、陪護費、煎藥費、送藥費、中藥滋補膏方、手寫發(fā)票等。

5.下列疾病和治療不能理賠：

1)先天性疾??；

2)兒保體檢（驗血費、口腔檢查費、預防接種疫苗等費用）、預防針（狂犬病、流感、肝炎疫苗等所有疫苗）；

3)交通事故、自殺、醫(yī)療事故及其他意外事故而發(fā)生的醫(yī)療費用；

4)各種健美、整容、矯治、減肥、增胖、增高；

5)非病理性治療；驗光、配鏡、義齒（含樁冠、套冠、安裝義齒）、義眼、義肢、助聽器、近視（屈光不正）檢查治療、漂白牙齒、洗牙、潔齒、矯正牙、雀斑、痤瘡（粉刺、青春痘）、面部色素沉著（黃褐斑）、黑痣、白發(fā)、植發(fā)、穿耳孔、面膜、腋臭、口吃、斜視、植牙、口腔裝畸、打鼾、平足、疤痕修復、各類元素、電介質測定、智力檢測、發(fā)育遲緩（不良）、身材矮小、肥胖、多動癥、心理、行為檢測、評估、治療、康復、功能鍛煉等等；

6)超過醫(yī)保規(guī)定的《藥品報銷范圍》以外用藥：如各種營養(yǎng)滋補作用藥、動物及動物臟器、中藥材炮制的藥酒、血液制品、蛋白類制品、部分中藥材等；

7)各種醫(yī)療咨詢、心理咨詢、醫(yī)療鑒定、康復醫(yī)療費、給類鑒定費、驗傷費等；

8)醫(yī)保規(guī)定以外的檢查治療：臨床基因擴增PCR、正電子掃描PET、電子束CT、眼科準分子激光治療儀、高分辨多項顯微鏡（一滴血）、微電極導向立體定向治療術、白癲瘋植皮、LAKE治療等大型醫(yī)療設備檢查、特殊腹腔鏡手術、氣功療法、營養(yǎng)療法等；

9)各種矯形、健美器具；如：拐杖、腰托、頸托、胃托、陰囊托、護腰、護膝、膝托、疝氣帶、按摩器、藥墊、鞋墊、輪椅、血糖試紙、助聽器、各種磁療用品。眼鏡、牽引器等；

10)不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

6本手冊規(guī)定的其他不予理賠的情形或免責期內發(fā)生的費用。

子女托費

適用對象

1.凡以團體形式參加《SIBCO綜合福利保障》并選擇子女托費報銷且參保單位已經繳費的員工；

2.符合國家計劃生育的婚生子女。

子女托費報銷須知

1.遞交正規(guī)教育部門當月開據的托費收據原件，每月最高給付人民幣50元；

2.子女托費理賠所需資料：

◇ 填寫《子女托費申請單》（可至本頁置頂處下載）；

◇ 托費發(fā)票原件

◇ 首次理賠需提交員工結婚證復印件，子女出生證復印件。

住院補貼

適用對象

凡以團體形式參加《SIBCO綜合福利保障》并選擇住院補貼保障且參保單位已經繳費的中國籍員工。

保障范圍

適用對象醫(yī)保范圍內的市、區(qū)、縣二級（含）以上公立醫(yī)院（但不包括這些醫(yī)院的外賓病房、特需病房和高干病房等同類病房）內的住院治療均屬于本辦法保障范圍。

保障期限及保障責任

1.理賠有效期：

1)起算日以本公司收到貴單位支付的參保費之日起算；

2)失效日以貴單位與本公司簽訂的合同中約定的參保單位終止或解除中國員工聘用關系之日起算；

3)保障計劃費用由中國員工所在的參保單位按月向本公司支付，參保單位逾期超過60日未支付的，保障計劃終止。

1.在保障有效期內，每一保障年度，適用對象一次或多次因疾病住院治療累計在180天內，每天依參保選項分別給付人民幣100元或150元（根據貴單位所選保障金額決定給付金額）住院補貼保障金。

住院補貼保障計劃申領須知

1)住院補貼應在出院第二日起的60天內向本公司提出申請；

2)所需材料為：

◇ 填寫《住院補貼申請單》；

◇ 出院小結復印件；

◇ 住院期間費用清單復印件。

我司設有30天免責期，在免責期間發(fā)生的有關費用，我司將不予理賠。

免除責任

1.不屬于醫(yī)保范圍和本手冊規(guī)定的醫(yī)院或病房就醫(yī)；

1)各類康復醫(yī)院、聯(lián)合診所、中外合資醫(yī)院、民辦醫(yī)院、家庭病房、私人診所、外賓病房、貴賓病房、特需、特色等特殊病房的住院醫(yī)療費用；

2)凡入住不符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)院或病房者不享受住院補貼，入住觀察室者不享受住院補貼；

2.各種健美、整容、矯治、減肥、增胖、增高等的住院；

3.各種保健性按摩、推拿、音樂療法、足部反射推拿等的住院；

4.非病理性的住院治療；

5.參加醫(yī)保的適用對象未持（醫(yī)）?？ㄗ≡航Y算的；

6.本手冊規(guī)定的其他不予理賠的情形或免責期內發(fā)生的費用。

人身意外險

意外（除交通）死亡40萬，交通意外死亡20萬，疾病死亡10萬。

員工團體綜合保障計劃介紹

公司結合上海市醫(yī)保新政策，推出了員工團體綜合保障計劃。本保障計劃綜合了目前上海保險市場推出的各類醫(yī)療險種，根據政府對職工醫(yī)療保險的規(guī)定，覆蓋了員工及子女的醫(yī)療需求。具體內容如下：

人身保障：意外（除交通）死亡RMB40萬，交通意外死亡RMB20萬，疾病死亡RMB10萬。

醫(yī)療保障：門急診：在保障責任有效期間內，適用對象因疾病所發(fā)生的門急診醫(yī)療費用，符合上海醫(yī)保范圍內個人自負部分給付100％，設封頂限額,具體限額根據客戶選擇的套餐雙方另行約定(20種疾病除外)。

住院：在保障責任有效期內，參加上海醫(yī)保的適用對象，持卡就醫(yī)者，符合上海醫(yī)保范圍內個人自負部分給予100％；未參加上海醫(yī)保的適用對象，按照上海醫(yī)保范圍，給付符合上海醫(yī)保范圍的起付標準金額及超起付標準以上15％自負部分費用。

女性被保險人符合國家計劃生育法規(guī)條件下所支出的醫(yī)療費用并屬于保險責任范圍內的費用，本公司按100%的比例賠償。未參加上海醫(yī)保的適用對象，符合計劃生育的分娩住院費用，按照上海醫(yī)保規(guī)定，給付15％的個人自負部分。封頂5000元。

重大疾病：二十種疾病發(fā)生的醫(yī)療費用，符合上海醫(yī)保范圍內的個人自負部分給付100%。

住院補貼：住院治療按每天100 – 150元補貼，年累計不超過180天。

子女保障： 16周歲以下的，符合國家計劃生育規(guī)定的子女的門急診、住院費用，符合上海醫(yī)保范圍內的個人自負部分給付50％（“少兒基金”賠付費用除外），設封頂限額,具體限額根據客戶選擇的套餐雙方另行約定。子女托費按規(guī)定予以報銷，每月不高于50元。住院補貼：住院治療按每天100 – 150元補貼，年累計不超過180天。

體檢保?。?每年一次到指定醫(yī)院體檢。

培訓慰問：節(jié)日慰問，中秋禮盒，聯(lián)誼活動，生日禮券，季度電影等。

藥房購藥：藥房購買藥品，憑藥房商業(yè)發(fā)票規(guī)定金額內報銷，每月10元。

*** 上述標準供參考，具體按聘用單位與我司的約定賠付。若您希望了解具體內容，可聯(lián)系相關客服人員進行咨詢。

體檢保健

每年一次到指定醫(yī)院體檢。

培訓慰問

節(jié)日慰問，中秋禮盒，聯(lián)誼活動，生日禮券等。

福利保障

●醫(yī)療保障

●重大疾病

●獨生子女保障

●住院補貼

●人身意外險

●員工團體綜合保障計劃

●體檢保健、培訓慰問